Зарплата в бюджетных учреждениях здравоохранения
С 2008 года специалисты здравоохранения, работающие в бюджетной сфере, были переведены на Новую систему оплаты труда (НСОТ) вместо Единой тарификационной системы. Согласно НСОТ заработная плата состоит из трёх принципиально разных компонентов:
- Оклад — базовая часть, зависящая от должности и квалификации (профессиональной квалификационной группы). Сумма оклада устанавливается руководителями медицинских учреждений исходя из минимально рекомендуемых значений оклада для данного региона, а также повышающих коэффициентов:
- по занимаемой должности
- по учреждению или отделению
- по квалификационной категории
- по ученой степени
- по наличию почетных званий
- по другим персональным заслугам.
- Компенсационные выплаты — надбавка за условия труда, отличные от нормальных. К этому типу относятся выплаты за:
- дежурства (работа в ночное время)
- переработку нормы часов по ставке
- вредные условия труда
- работу в особых климатических условиях
- расширение зон обслуживания
- совмещение нескольких должностей
- работу с особым контингентом
- выполнение работы за сотрудника в отпуске
- работу в выходные и праздничные дни
- Стимулирующие выплаты — надбавка за персональные достижения в работе. Устанавливается руководителем медицинской организации и как правило различается у всех специалистов. На размер стимулирующей выплаты может влиять:
- выслуга лет
- надбавка за непрерывный стаж
- высокая интенсивность работы
- хорошие результаты работы
- персональные достижения
- различные премии (например на День Рождения или другие праздники)
Размер всех выше описанных составляющих заработной платы устанавливается на местном уровне руководителями медицинских учреждений и может различаться в двух соседних организациях схожего профиля. Правила расчета заработной платы устанавливаются в Положении об оплате труда в каждом бюджетном учреждении. На государственном уровне было издано внушительное количество законодательных актов в связи с продолжающейся реформой системы оплаты труда и реформой здравоохранения. Применительно к оплате труда медицинских работников наиболее пристальное внимание следует обратить на следующие документы:
Размер надбавок
Размер надбавок к окладу, а также составляющих компенсационных и стимулирующих выплат приведён на основании данных Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 28.08.2008 N 463н.
Работа в ночное время
Ночное время — с 22 вечера до 6 часов утра.
Минимальный размер доплаты — 20% части оклада (должностного оклада) за час работы работника
Сверхурочная работа
Размер доплаты за сверхурочную работу регулируется статьей 152 Трудового кодекса Российской Федерации и составляет за первые два часа работы не менее полуторного размера, за последующие часы — двойного размера оплаты.
Работа в праздничные и выходные дни
- не менее одинарной дневной ставки сверх оклада (должностного оклада) при работе полный день, если работа в выходной или нерабочий праздничный день производилась в пределах месячной нормы рабочего времени, и в размере не менее двойной дневной ставки сверх оклада (должностного оклада), если работа производилась сверх месячной нормы рабочего времени;
- не менее одинарной части оклада (должностного оклада) сверх оклада (должностного оклада) за каждый час работы, если работа в выходной или нерабочий праздничный день производилась в пределах месячной нормы рабочего времени, и в размере не менее двойной части оклада (должностного оклада) сверх оклада (должностного оклада) за каждый час работы, если работа производилась сверх месячной нормы рабочего времени.
Квалификационная категория
Размер повышающего коэффициента к окладу зависит от вида квалификационной категории:
- Вторая категория — +10%
- Первая категория — +20%
- Высшая категория — +30%
Ученая степень
Размер повышающего коэффициента к окладу зависит от вида ученой степени:
- Степень кандидата наук — +10%
- Степень доктора наук — +20%
Почётное звание
Наличие почётного звания, например «Народный доктор» или «Заслуженный доктор», повышает размер оклада на 10%.
Доплата за вредность
- туберкулезные (противотуберкулезные) структурные подразделения, работа с гельминатами, отделения для онкобольных, детей с поражениями ЦНС, кожно-венерологических больных, хирургические отделения, оперблоки, отделения анестезиологии и реаниматологии, гемодиализа, неонатологии, для гериарических пациентов, химиотерапии, для больных с гемобластозами, рентгеновские и радиологические кабинеты, инфекционные отделения, эндоскопия, кабинеты психотерапии, работа с лазерами и др. (полный перечень см. в Приложении) — +15%
- психиатрические (психоневрологические) и наркологические отделения, подразделения, предназначенные для детей с поражением центральной нервной системы (с органическим поражением ЦНС) с нарушением психики, патологоанатомические отделения, бюро судебно-медицинской экспертизы, барооперационные, отделения для ожоговых больных, больных с острыми отравлениями, неврологические для больных с нарушением мозгового кровообращения и наследственными заболеваниями, недоношенных детей, лечения больных с хирургическими гнойными заболеваниями и осложнением всех профилей, противотуберкулезные отделения (клиники, палаты) для лечения легочных больных, отделения для ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам — +25%
- лепрозории, психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением, судебно-психиатрические экспертные отделения (комиссии) — +30%
- судебно-психиатрические экспертные отделения (комиссии) и отделения для принудительного лечения психически больных — +40%
- отделения и лаборатории, предназначенные для диагностики, лечения и профилактики больных СПИД и ВИЧ-инфицированных — +60%
Надбавка за стаж
| Количество отработанных лет | Процент надбавки | Рабочая группа |
|---|---|---|
| 1-3 года | 30% | Врачи и медперсонал скорой медицинской помощи, врачи станций санитарной авиации |
| За каждые последующие 2 года непрерывной работы, но не выше 80% оклада | 25% | |
| 1-3 | 30% | Заведующие терапевтических и педиатрических отделений поликлиники, врачи ВТЭК, персонал противотуберкулезных учреждений и др. |
| За каждые последующие 2 года непрерывной работы, но не более 60% | 15% | |
| 1-3 года | 20% | Все работники учреждений здравоохранения, соцзащиты населения |
| За каждые последующие 2 года непрерывной работы, но не выше 30% оклада | 10% | |
| За каждый год непрерывной работы, но не более 80% | От 10% до 80% | Работники противочумных, противолепрозных отделений и учреждений по борьбе с особо опасными инфекциями |
Модели оплаты
Оплата за услугу
(% от услуг, Fee-for-service)
Система оплаты, при которой специалист получает установленный процент от оказанной медицинской услуги. Такая модель мотивирует специалиста оказывать больше услуг за единицу времени, назначать больше лечебных и диагностических мероприятий для получения большей выгоды. За время своего существования эта система многократно подвергалась критике с разных сторон:
- со стороны пациентов — доктор назначает слишком много анализов, исследований и процедур, за которые надо платить («выкачивание денег»)
- со стороны специалиста — доктор вынужден назначать много процедур и анализов, иначе он останется без дохода
- со стороны контролирующих органов — специалист часто не заботится о качестве лечения, а заинтересован лишь в количестве, неудовлетворённость пациента высокими затратами
| 20-30% | такой процент от стоимости медицинской услуги наиболее часто получают специалисты в частных клиниках РФ (при системе «чистый процент») |
Оплата за единицу времени
(за час/день/месяц)
Классическая модель труда, при которой работник получает фиксированную сумму за единицу рабочего времени. В амбулаторных учреждениях наиболее часто ведётся расчёт почасовой или помесячной ставки (например, 300 рублей/час или 50000 рублей/месяц), в стационаре также возможен посуточный расчёт (например, 10000 рублей за сутки дежурства). Оплата за единицу времени является основой формирования должностного оклада. При этой финансовой модели специалист не заинтересован в диагностике и лечении пациента, так как деньги в любом случае будут выплачены за «нахождение» на рабочем месте (фиксированная ставка за «выход на смену»).
Оплата за пациента
(Capitation)
Специалист здравоохранения получает фиксированную сумму за каждого пациента, который пришёл в клинику или остался в клинике для диагностики и лечения. Такая модель мотивирует специалиста любыми путями сделать так, чтобы пациент продолжил лечение, объём оказанного лечения в этом случае не так важен (отличие от оплаты за услуги).
Системы оплаты в частных клиниках
Формирование системы оплаты труда в коммерческих учреждениях здравоохранения (частных клиниках) основывается на использовании одной из выше указанных моделей или, чаще, комбинации нескольких моделей. Выбирая частную клинику для трудоустройства и заключая трудовой договор, в первую очередь необходимо выяснить является ли указанная заработная плата «чистой» или «до вычета налогов».
- Gross (брутто)
- Заработная плата до вычета налогов. В Российской Федерации под этим подразумевается зарплата до вычета НДФЛ в размере 13%. Для вычисления того, что будет получено на руки, следует умножить эту сумму на 0,87.
- Net (нетто)
- Заработная плата, в которой уже учтён вычет налогов. То есть указанная сумма — именно та «чистая» сумма, которая будт получена на руки (или на банковскую карту).
Без сомнений любая частная клиника основной своей целью ставит получение прибыли от медицинской деятельности. Поэтому структура систем оплаты специалистов обычно выстроена таким образом, чтобы создать у врача мотивацию назначить больше услуг или более дорогие услуги. При чём эта формула распространяется не только при наличном расчёте между пациентом и медицинской организацией, но и при работе в системе ДМС или ОМС. Финансовая модель любого медицинского бизнеса направлена на извлечение денежных средств из всех возможных источников (из фонда ОМС, из страховой компании или из кармана пациента).
Наиболее распространенные системы оплаты труда в частных клиниках Российской Федерации:
- чистый % от услуг — установленный % за оказанные услуги (консультации, диагностику, процедуры, манипуляции). Система подразумевает отсутствие фиксированного оклада, что создаёт риск большой вариабельности в размере заработной платы. Отсутствие пациентопотока или неумение убеждать пациентов в необходимости предлагаемых услуг могут привести к падению уровня дохода специалиста до минимума. Допустима и обратная ситуация — умелый врач-«продажник» способен поднять свою зарплату до очень приличных цифр.
- оклад + % — пожалуй, самая часто встречающаяся система, включающая фиксированную часть (оклад) и стимулирующую (мотивационную) части. Основой служит комбинация моделей «оплата за единицу времени» и «оплата за услугу». Система позволяет работнику всегда иметь какой-то установленный стабильный доход, который будет получен в любом случае. Размер надбавки к этому доходу зависит уже непосредственно от действий самого работника.
- оклад + бонус (компенсационные, стимулирующие, социальные выплаты) — отличие от предыдущей системы заключается в том, что бонус представляет из себя выплаты, не связанные с количеством оказанных услуг. В роли бонуса могут выступать надбавки за совмещение должностей, компенсация аренды жилья, транспорта, мобильной связи, оплата программ обучения, бонус за персональные успехи в работе, ночные дежурства, научная деятельность, участие в клинических исследованиях, бонусы от партнеров (например, от фармацевтических компаний) и так далее.
- выполнение финансового плана — используется в некоторых частных клиниках и обычно является проявлением агрессивной финансовой политики медицинской организации. Наличие установленного плана по объему оказанных услуг на одного пациента стимулирует доктора к назначению необязательных процедур и манипуляций ради достижения установленной планки. По мнению UMedicine такая система, пришедшая из отрасли торговли, абсолютно не применима в клинической медицине в силу здравого смысла и по этическим соображениям. Всегда стоит помнить, что каждый пациент индивидуален, требует дифференцированного подхода в диагностике и лечении и не должен рассматриваться в рамках какого-то заранее подготовленного плана по объему медицинских услуг.
Примеры систем оплаты в частных клиниках
Примеры приведены на основании систем оплаты врача-невролога\мануального терапевта в реально существующих частных клиниках Москвы и Санкт-Петербурга.
Клиника №1. Зарплата Gross = 30% от стоимости любых оказанных врачом услуг вне зависимости от формы оплаты пациентом (ДМС или наличный расчёт). Используется система «чистый процент». Отсутствует фиксированный оклад, врач заинтересован в оказании максимально возможного количества услуг.
Клиника №2. Зарплата Gross = фиксированный оклад 50000 рублей в месяц(соответствует 40 рабочим часам в неделю) + 20% от услуг пациентам за наличный расчёт + 10% от услуг пациентам по полису ДМС. Комбинированная система «оклад + %». Присутствует фиксированный оклад, который позволяет врачу получать хотя бы некоторую зарплату при отсутствии потока пациентов.
Клиника №3. 3000 рублей фиксированная ставка за выход на смену + 4% от оборота (оказанные услуги). Из полученной суммы — 35000 рублей официальная gross часть (из которой будет отчислено 13% налогов), оставшаяся сумма — net часть. Комбинированная система, стимулирующая доктора значительно увеличивать оборот и оказывать больше услуг или более дорогостоящие услуги.
Клиника №4. Зарплата Net = 60000 рублей в месяц фиксированный оклад + 10000 рублей ежемесячная компенсация за организацию работы отделения + 5000 рублей за каждого пациента, оставшегося на курс лечения в клинике + 20% от стоимости выполненных самостоятельно процедур (мануальная терапия) определённым группам пациентов. Сложная система расчёта, включающая фиксированную часть, компенсационную и стимулирующие выплаты.
